第(3/3)页 “开始了。” 于仕辅招呼一声，开始操作，就按照武小富画的标记开始，从骶尾关节至肛缘，作一正中切口，长度10左右，武小富一手纱布，一手吸引器，直接进入一助的状态之中，切开皮肤和皮下脂肪后，因为肿瘤下缘距肛缘小于5cm的缘故，也无需切除尾骨。 视野开阔之后，直接在剥离之后，准备切断肛门外括约肌就行了。 这也是手术的前部关键部分，肛门外括约肌在解剖学上一般是分成深浅两组的，但那是在解剖课本上，现实情况，就要再另当别论了，事实上在手术中所谓的深浅两组之间的间隙是很难分清的。 既然分不清，那就不分了，深浅两组都是位于肛缘的上方，用血管钳分离上钳后，将它们一次性切断就可以了。 褚景明拉着钩子，紧紧盯着于仕辅和武小富的动作，这种手术他也不是第一次上了，二助也只负责拉钩就行，在他看来，根本没有什么技术含量，所以，他现在更多的想法是挑刺，自然不是挑于仕辅的刺儿，而是武小富的不足。 他得用眼睛说明，武小富是不适合做一助的。 但是事实很让他失望，甚至于他都有些怀疑，武小富真的是第一次上直肠癌根治手术吗？为什么武小富能够跟得上于仕辅的节奏？这水平，比他都不差了，可是他是谁？他是天才褚景明啊，还上过好多台直肠癌根治术了。 和武小富比，太跌份儿了啊。 武小富不会是在扮猪吃老虎吧？可是就这稚嫩的面庞，扮什么猪，根本就是猪好不好。 不过当助手的技术含量终究有限，武小富也是做过不少腹腔镜胆囊阑尾的人，有这样的表现，也能理解。 武小富可不知道褚景明的想法，他只知道这位不愧是天才，钩子拉的真好。 也幸亏褚景明不知道武小富的想法，不然的话，一定得气的吐血：用你说，他是谁，褚景明啊，他在干什么啊，拉钩子啊，大材小用啊，能不好吗？ 肛门外括约肌对于肛门可是很重要的，这东西出现问题，真的是要么拉不出来，要么收留不住。 肛门外括约肌的上方深部肥厚的环形肌叫做耻骨直肠肌，切断肛门外括约肌的同时，也要将耻骨直肠肌垂直切断，随着肛门外括约肌和耻骨直肠肌被完全切断，直肠后壁由于失去了耻骨直肠肌的约束，当即便是向后膨出。 这个时候，视野就更清晰了。 和肝癌切除差不多，现在就要开始进行淋巴结的清扫了，因为已经是进展期了，所以直肠周围淋巴结，已经是有了癌细胞的转移，对于直肠周围淋巴结的清扫，就务必要仔细、完全了。 而这也是这个手术最值得武小富学习的点之一。 到底不是一个脏器，淋巴结的清扫，还是有所不同的。 此时的武小富也是进入了手术的深层次状态，这个状态下，无论是领悟能力、学习能力，还是配合能力都会大幅度提升。 这也不是武小富第一次进入这种状态了，只不过这种状态，一开始也不是很稳定，但是在经过这么多次的手术锻炼之后，这种状态已经是彻底的稳定下来。 随进随出，这也是武小富敢说自己即使是第一次上直肠癌根治术，也能跟上于仕辅动作的最大底气，也正因为如此，他才敢说自己能够通过这台手术，最起码学个三四分。 于仕辅看了武小富一眼，不得不说，武小富真的是给了他不小的惊喜啊，好小子，本来他还准备放慢一些手术进度，以防武小富跟不上，打击武小富自信心不说，还不容易学到东西，如今看来，是他多虑了。 武小富的状态，可不像是没跟过直肠癌根治术的，反而像是老手了，说武小富主刀切过，他现在都敢信。 后面要是武小富还能保持住状态，说不定这台手术过后，他要考虑给武小富准备一些类似手术，练练手了。 淋巴结清扫完毕，切开直肠之后，要在肛管后缘作两针牵引线，并在两针牵引线之间切开肛管和直肠后壁，一直向上直至能清楚显露直肠内的病灶。 武小富的大脑迅速运转着，他一直都是在思考着，要是自己作为主刀，下一步该怎么做。 于仕辅的行进过程，和武小富想的基本差不多，但是不时又有点睛之笔，让武小富不由得眼前一亮，心中暗呼学到了，这就是跟大佬学习的好处啊，看普通医生学，你只能保证学会，看了大佬的之后，哪怕是一个微小的点，都能作为你以后做精这台手术的大助力。 淋巴结清扫，有那么多次清扫肝脏周围淋巴结的经历，武小富已经是掌握的七七八八了，只要是有两次自己上手的机会，就能融会贯通，这东西，终究不能只靠看的，得上手实践。 不过，万变不离其宗，道理都是差不多。 病灶此时就在眼前，接下来就来到最关键的部分，要准备切除病灶了。 武小富也是瞪大了眼睛，双眼就像是雷达一样，扫描着于仕辅的动作。 前期的一切准备，都不过是在为这一步铺路罢了，这台手术的目的就是为了切除病灶，如果不能将病灶完整切除，那么之前做的一切，就都是徒劳无功而已。 只见于仕辅在保护切口后用乳突牵开器牵开刚刚打开的直肠切口，这时切开的直肠犹如一本翻开的书本一样，其内情景一览无遗。 嗯！也不知道是哪来的自信，看着眼前的病灶，武小富莫名觉得，就算是自己上，也能将这个病灶完美处理，当然了，也就是想想。 往往都是脑子说行，手上掉链子，武小富也不是第一天当医生了，一学就会，一做就废，然后被老师骂死颓废，嗯，都是必经之路。 “看好了。” 于仕辅交代一声，武小富更是不敢大意，只见于仕辅用电刀先是点凝出欲切除的范围，然后才是开始沿切线由浅入深，从右向左逐渐将包括直肠在内的整块肠壁和肠壁外脂肪完整切除。 嗯！ 这就行了，武小富忽然发现，这和自己切肝也没什么区别嘛，不，这比切肝还简单的多啊。 由于已经是做了肠镜准备，直肠内也清理的很干净，切除过程中，也没有多少脏东西跑出来。 嗯！ 这一刻，武小富不由得信心更足，就这手术，对他来说，估计也就和挖个粉刺头子差不多。 此时武小富也是想明白了，普外科里，还得是肝脏的手术难度占大头啊，真等你将肝脏手术都拿下了，其他脏器的手术，其实也就是那样了。 “送检！” 取走标本之后，于仕辅开始给武小富讲解着手术中需要特别注意的地方，武小富也是趁机将几个自己拿不准的地方，进行求教，一问一答，很快武小富就感觉通畅了。 这台手术，他的预期是掌握三分，但是现在武小富感觉，七分差不多了，剩下的三分，只要是实践过后，应该也是没啥问题了。 将病灶都切了，剩下的就都是健康组织了，正常的肠道功能还是要维续的。 接下来开始修补直肠创面，只见于仕辅用细丝线先将直肠壁外的脂肪层作间断缝合，原理其实也很简单，这样的缝合方式，可以对创口起到减张的作用，还对第二层肠壁的缝合有塑型作用，可谓是好处多多。 第二层则是用丝线或可吸收线行肠壁全层间断缝合，这里于仕辅用的也是丝线。 进行完这一步之后，就是直肠后壁的修复了，通常情况下是要分两层进行缝合的，于仕辅先进行的是内层即黏膜肌层的连续内翻缝合，到了浆肌层的时候，则是用的间断内翻缝合。 进行到这里，基本已经是收尾阶段了。 肛门已经是全部挖除，接下来就要进行人工肛门造口了。 这可以说是肛门的替代品。 武小富也是第一次看人工肛门造口，只见于仕辅在腹壁的左侧切出一个直径约3cm的创口，接着便是将造口肠管从该创口中提出，缝合固定该肠管，在肠管上切开之后，就见肠内容物开始流出，别说，听起来好像挺难的，但是看过之后，真没什么难度。 其实就是肛门没有了，从肚子上开了个口子，将肠子拉出来，让内容物直接出来。 等于是省略了肛门这一步，嗯，好处也是有的，以后拉便都不用用劲儿了。 和泌尿外科在肚子上置管引尿没什么不同。 只不过这种好处，没有人希望自己有一天会用到。